Kaikki aistit käyttöön! Lääketieteen perusvaiheen opetuksen kehittämisprojekti 2013–2014

Liisa M. Peltonen, Olli Suomalainen, Jarno Kettunen & Pia Lottonen

Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa perusopintovaiheen opinnot on järjestetty integroimalla lateraalisesti lääketieteen ns. perustieteet.  Perusopintovaiheen opiskelijoille suunnattiin vuosina 2013–2014 yhteistoiminnallisesti suunniteltu simulaatio-opetuskokeilu, jossa yhdistettiin vatsanalueen anatomian ja fysiologian opiskelu potilastapausten ja simulaationuken avulla kliinisiin yhteyksiinsä. Tavoitteena oli aikaisemman tiedon ja taidon aktivointi vatsan alueen pinta-anatomiasta, tarkastelu-, tunnustelu- ja koputtelutaitojen harjoittelu sekä stetoskoopin käytön ja kuuntelutekniikan kertaus normaalien ja poikkeavien suolistoäänien kuuntelussa. Opetuskokeilun opettajina toimivat opintojensa loppuvaiheessa olevat, usean vuoden opetuskokemuksen omaavat lääketieteen kandidaatit. Opetusprosessia arvioitiin monesta lähteestä tulevan palautteen avulla, muun muassa opiskelijoiden ja opettajien itsearvioinneilla. Arvioissa käsiteltiin niin laadittujen osaamistavoitteiden saavuttamista kuin opetuksen elementtejäkin. Opetuksesta saadut kokemukset ja palaute vahvistivat käsitystä avoimen ja yhteistoiminnallisen toimintatavan motivoivuudesta ja tehokkuudesta opetuksen suunnittelussa. Simulaatio-opetuksen osoitettiin toimivan hyvin aktivoivana opetusmenetelmänä perusopintovaiheen opinnoissa, mikäli se kytketään harkitusti muuhun opetukseen ja simulaatiossa käytettävät laitteet ja ohjelmistot ovat sekä teknisesti korkeatasoisia että kulloiseenkin tarkoitukseen muokattavissa olevia.  Opetuskokeilussa korostui opetusrotaation merkitys nuorten lääkäreiden opetus- ja ohjaustaitojen vahvistamisessa ennen työelämään astumista.

Johdanto

Tässä kuvattu opetuskokeilu syntyi tarpeesta kehittää toisen opintovuoden kevään ruoansulatusta ja ravitsemusta käsittelevälle elinjärjestelmäjaksolle (jatkossa RuoRa; laajuus 7,5 op) sieltä puuttuva harjoitustyö, jossa tarjoutuisi mahdollisuus kerrata aikaisemmin opittuja tietoja ja taitoja. Tarkoituksena oli myös soveltaa aikaisempien kokemusten ja opiskelijapalautteen perusteella hyvin oppimista edistävää simulaatio-opetusta, josta esimerkkinä toimi sydänäänten kuunteluharjoitus Harvey-simulaationukella (The cardiopulmonary patient simulator, Miamin yliopisto, USA).

Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa perusvaiheen opinnoissa sovelletaan alunperin Pohjois-Amerikassa 1960-luvun lopulla Howard S. Barrows’n kehittämää ongelmalähtöistä oppimismenetelmää (mm. Taylor & Miflin, 2008), jossa lääketieteen ns. perustieteet kehitysbiologia, anatomia ja histologia, biokemia, farmakologia ja fysiologia opiskellaan kahden ensimmäisen opiskeluvuoden aikana lateraalisesti integroiduissa (ks. Harden & Laidlaw, 2012) opintojaksoissa.  Niissä toinen toistaan seuraaviin virikkeisiin (tapauksiin) on liitetty monipuolisesti harjoitustöitä, mikroskopointiharjoituksia, dissektioita, laboratoriotöitä ja luentoja eri oppialoilta. Itseopiskelua tuetaan sekä aktivoivilla seminaareilla että formatiivisella arvioinnilla. Tässä opetuskokeilussa haluttiin integroida erityisesti anatomiaa ja fysiologiaa kliinisessä yhteydessä. Helsingissä toteutettavaa PBL-mallia on kuvattu lähemmin Yliopisto-opettajan käsikirjassa (Lindblom-Ylänne, Nieminen, Iivanainen & Nevgi, 2009).

Elimistön toimintoja ja säätelyjärjestelmiä tutkivassa fysiologiassa käytännön harjoitustyö on tarkoituksenmukainen opetustapa. Tyypillisessä harjoitustyössä 2–4 opiskelijan ”tutkimusryhmä” suorittaa tehtäväksi annetun tutkimuksen esivalmistelut, ohjeistaa ”koehenkilön/potilaan”, suorittaa varsinaiset mittaukset (esimerkiksi verenpaine, hengityselimistön toimintakoe tai elektrokardiogrammi), kirjaa tulokset ja analysoi ne, tekee johtopäätökset ja pohtii kulloiseenkin tutkimukseen liittyviä virhelähteitä opettajan ohjaamana.

Sekä opettajien että opiskelijoiden kokemusten perusteella (opiskelijapalaute WebOodi-järjestelmän kautta) harjoitustyöt edistävät hyvin oppimista. Tieto syvenee, kun toisaalta teoreettista tietoa havainnollistetaan ja sovelletaan käytäntöön ja toisaalta vallitsevan parhaan käytännön perusteita tarkastellaan teoreettisesta näkökulmasta. Parhaimmillaan harjoitustyössä tieto (knowledge) ja toiminta (action) sulautuvat luonnolliseksi jatkumoksi ilman vastakkainasettelua. Teorian ja käytännön välisistä suhteista sovellettuna opettajan koulutukseen ovat kirjoittaneet mielenkiintoisella tavalla Hansén ja Forsman (2009).

Yhteistoiminnallinen suunnittelu ja opetusrotaatio

Opetuskokeilu suunniteltiin, toteutettiin ja arvioitiin yhteistyössä fasilitaattorina toimivan jaksovastaavan, ryhmäopettajien ja simulaatio-opetushoitajan kanssa. Opetuksessa integroitiin makroanatomiaa, fysiologiaa ja patofysiologiaa ja yhdistettiin nämä kliinisiin potilastapauksiin.  Anatomian oppiainevastaavat kommentoivat tehtyjä suunnitelmia opetuksen sisällöistä ennen toteutusta ja kävivät seuraamassa opetuksen kulkua pilotoinnin yhteydessä. Opiskelijat osallistuivat kehittämiseen antamalla opetuksesta välitöntä palautetta kyselylomakkeella. Pedagoginen yliopistonlehtori antoi neuvoja kyselylomakkeen laatimisessa. Opetuskokeilun erityispiirteenä oli useina vuosina opetukseen osallistuneiden, jo opintojensa loppuvaiheessa olevien lääketieteen kandidaattien aktiivinen osallistuminen opetuksen suunnitteluun ja kehittämiseen. Tämän uudenlaisen opetusrotaation tavoitteena on tukea tehtävään perehtynyttä ja motivoitunutta kandiopettajaa edelleen kehittämään opetus- ja ohjaustaitojaan ja syventämään tietojaan ja kliinisiä taitojaan omassa työssään. Rotaatiossa kandi ”palaa” tietyn alan kliinisen opintojakson suoritettuaan opettajaksi alaa sivuavalle perusvaiheen opintojaksolle ja toimii eräänlaisena vertikaalisen integraation (ks. Harden & Laidlaw, 2012) agenttina.

Osaamistavoitteet ja opetuksen elementit

Opetuskokeilun osaamistavoitteet laadittiin keväällä 2013. Niissä korostui aikaisemman tiedon ja taidon aktivointi (vatsan alueen pinta-anatomia ja jako eri alueisiin) tarkastelu-, tunnustelu- ja koputtelutaidot sekä stetoskoopin käyttö ja kuuntelutekniikka. Tavoitteena oli tutustua myös tyypillisimpiin kliinisiin löydöksiin pinta-anatomiassa sekä tutustua normaaleihin ja poikkeaviin suolistoääniin.  Opetuksen elementit koottiin yhteen ja suunniteltiin muun muassa opetustilan ja simulaationuken käyttö (SimMan3G, Laerdal, Norja), opiskelijoiden ohjaus toistensa tutkimiseen, käytettävät potilastapaukset ja niihin liittyvä simulaatio-opetushoitajan ohjelmointityö, käytettävät röntgenkuvat (mm. http://www.radiology.masterclass.org) sekä opettajien opetusmateriaali. Keväällä 2014 opettajat lisäsivät opetukseen kaksi suomenkielistä artikkelia, jotka käsittelivät ns. akuuttia vatsaa ja sen tutkimista (Kössi, 2007; Leppäniemi, 2006). Opetus oli molempina vuosina vapaaehtoinen ja kaikille vuosikurssin opiskelijoille avoin. Opetus kesti tunnin ja kumpanakin vuonna työskenneltiin korkeintaan kymmenen hengen ryhmissä. Simulaatiolaitteella vatsanalueen ääniä kuunteli neljä opiskelijaa kerrallaan. Opetus suunniteltiin eteneväksi pareittain tehtävästä vatsanalueen tarkastelusta, tunnustelusta, koputtelusta ja kuuntelusta (kesto 30–40 min) tapauksittain etenevään suolistoäänten kuunteluun simulaationukella (kesto 15–20 min). Vuonna 2013 opetukseen osallistui 42 ja tänä vuonna 44 opiskelijaa. Opiskelijat suorittivat oppimisen itsearvioinnin ja antoivat palautteen välittömästi opetuksen päätyttyä kyselylomakkeelle, joka sisälsi väittämiä osaamistavoitteista ja opetuksen elementeistä sekä mahdollisuuden avoimen palautteen antoon (Taulukko 1). Opiskelijoiden kokemus eri osaamistavoitteiden saavuttamisesta ja oppimista edistävistä elementeistä mitattiin 6-portaisella Likert-asteikolla. Palaute opettajilta ja opetushoitajalta kerättiin kirjallisena.

Taulukko 1. Välitön itsearviointi ja opiskelijapalaute

Miten se meni? Kokemukset ja arviointi

Opetuskokeilu sai pilotointivaiheessa opiskelijoilta innostuneen vastaanoton, joka ilmeni avoimissa palautteissa hymiöinä ja positiivisina kommentteina kuten:

hyödyllinen opetus klinikkaa varten

Oli hyvä ja opettavainen

Hyödyllinen. Lisää motivaatiota, kun saa jo nyt esimakua kliinisistä asioista.

Opettajat kokivat, että valitut kolme potilastapausta (nainen 84, mies 79 ja nainen 22 vuotta) ”toimivat hyvin”. Samoin vitaalitoiminnot näyttävä monitori aktivoi heidän mielestään opiskelijoita ja pakotti yhdistämään aikaisemmin opittua tietoa vatsan alueen ongelmiin. Opetushoitaja koki myönteisenä, että kaikki osallistujat olivat mukana suunnittelutyössä alusta alkaen, osaamistavoitteet olivat selkeästi määriteltyjä ja että tilanteen kehittymistä seurattiin opetusprosessin kaikissa vaiheissa. Teknisiin valmisteluihin oli myös varattu riittävästi aikaa. Opiskelijoiden palautteissa itsearvioinnin vastaukset väittämiin numero 2 ja 3 (Taulukko 1, tunnustelu- ja koputtelutekniikka eri elinten sijainnin hahmottamisessa sekä tyypillisimmät kliiniset löydökset pinta-anatomiassa) antoivat keskimäärin alhaisimmat arvot (Kuvio 1a).

Kuvio 1. Opiskelijoiden vastaukset väittämiin ja kysymyksiin oppimista edistävistä tekijöistä vuosina 2013 (a) ja 2014 (b). Pylväät kuvaavat Likert-arvojen keskiarvoa ja keskihajontaa (standardipoikkeama, SD)

Samat teemat tulivat esiin myös avoimissa palautteissa:

perkussio&palpaatio jne. vähän vaikeita asioita, niihin oli kiva saada yleiskatsaus

perkussio yllättävän vaikeaa

Opettajien itsearvioinnissa tuli esiin aikomus jatkossa aktivoida opiskelijoita enemmän ja vähentää liikaa ”yksityiskohdista puhumista”.  Opettajien mielestä simulaationuken suolistoäänten tekninen laatu ja havainnollisuus olisi voinut olla joiltakin osin parempi. Opetushoitaja esitti omassa palautteessaan tutkimustilan toimivuutta parantavia muutoksia. Lisäksi kehittämisehdotuksia tuli opetusprosessin ja ohjelmointityön hienosäätöön ja sujuvaan siirtymiseen osiosta toiseen. Jaksovastaava kokosi saadun opiskelijapalautteen ja lähetti vastapalautteen kommentteineen kurssille tiedoksi. Kaikki saatu palaute koottiin yhteen, analysoitiin ja lähetettiin suunnittelutyöryhmälle jatkosuunnitelmia varten.

Opetuskokeilun saama palaute rohkaisi ottamaan harjoitustyön RuoRa:n ohjelmaan myös keväällä 2014. Kuviossa 1a ja b on esitetty opiskelijapalaute vuosina 2013 ja 2014. Kaikissa osaamistavoitteita käsittelevissä väittämissä arvot nousivat viime vuodesta ja väittämissä numero 4 ja 7 (Taulukko 1) muutokset olivat tilastollisesti merkitseviä (t-testi, unpaired, P=0.0018 ja P=0.0466). Oppimisen edistäjinä ”Opettajat” paransivat arvoa tilastollisesti merkitsevästi (P=0.0166). Opiskelijoiden avoimissa palautteissa tutut hymiöt toistuivat. Jäätiin kuitenkin kaipaamaan esimerkkiä normaalista suolistoäänestä:

 Esimerkki normaalista äänistä olis hyvä!

Tunnustelu tuli edellisen vuoden tapaan esille vaikeammin hahmotettavana asiana:

Palpation yleiset löydökset, mikä normi ja mikä ei jäi hivenen epäselväksi.

Vastauksista ilmeni, että vuonna 2014 opetukseen tuodut suomenkieliset artikkelit akuutin vatsan hoidosta jäivät opiskelijoille vieraiksi. Kyselylomakkeen kohtaan ”Tarkasteltavat artikkelit” vastasi 36 opiskelijaa ja heistä peräti 25 ruksasi kohdan ”en osaa sanoa” (Likert-asteikolla arvo 0). Loppujen 11 vastauksen keskiluku asettui arvoon 4, eli he kokivat että artikkelien tarkastelu edisti oppimista hyvin.

Opettajien ja opetushoitajan välittömissä palautteissa 2014 tuli esiin parempi työn rytmitys ja sujuvuus ja keskittymisen kannalta sopivampi määrä ryhmiä, eli nyt ryhmätyö suoritettiin kolmen ryhmän sarjassa aikaisemman neljän sijaan. Yhteisessä keskustelussa toistui tarve parantaa auskultaatiosimulaatiossa käytettävien ääninäytteiden teknistä laatua ja havainnollisuutta sekä vahvistaa monipuolisesti opiskelijoiden valmiuksia (tieto, taito, asenne) tarkastelu-, tunnustelu- ja koputtelututkimuksiin.

Yhteenveto

Monesta lähteestä saadun palautteen perusteella vatsanalueen integroidusta anatomian ja fysiologian simulaatio-opetuksesta 2013–2014 nousevat esiin sekä opiskelijoiden että muiden toimijoiden kannalta avoimen ja yhteistoiminnallisen toimintamallin mielekkyys sekä monia opetuksen elementtejä yhdistelevän simulaatio-opetuksen  kiinnostavat kehitysnäkymät.  Opetuksen suunnittelussa yhteistyö koettiin kaikkien toimijoiden mielestä motivoivaksi. Viitteitä myös huolellisen suunnittelun edullisista vaikutuksista oppimiseen saatiin opiskelijoiden opetuksen elementtejä koskevissa palautteissa 2013–2014, joissa trendi oli nouseva. Suunnittelun tärkeys ilmeni myös siinä, että opetukseen liitetty, mutta kokonaisuuteen heikommin kytkeytyvä elementti tunnistettiin. On vaikeaa arvioida pelkästään itsearvioinnin perusteella, saavuttivatko opiskelijat opetukselle asetetut tavoitteet vai eivät (mm. van der Vleuten ym., 2010). Opetuksen koordinaattorin näkökulmasta saatiin kuitenkin viitteitä opiskelijoiden kyvystä aktivoida simulaatio-opetuksessa syvennettyä ja opittua tietoa RuoRa-jakson kokoavassa kirjallisessa kuulustelussa.

Lopuksi, opettajan ammatillisen kehittymisen malleja käsittelevässä artikkelissaan Guskey (2002) esittää, että opettaja kehittyy eli hänen asenteensa ja näkemyksensä muuttuvat ainoastaan silloin, kun hän jotakin opetusmetodia soveltaessaan todistettavasti näkee paranemista oppimistuloksissa. Tässä kuvattua opetuskokeilua voidaankin pitää tuloksiltaan lupaavana nuorten lääkäreiden opetus- ja ohjaamiskykyjen kehittymisen kannalta. Kiitokset yhteistyöstä yliopistonlehtori Heikki Hervoselle, yliopisto-opettaja Suvi Viranta-Kovaselle, pedagogiselle yliopistonlehtorille Eeva Pyörälälle ja kaikille opetuskokeiluun vuosina 2013–2014 osallistuneille 2. vuosikurssin opiskelijoille.

Liisa M. Peltonen toimii fysiologian yliopistonlehtorina ja Pia Lottonen simulaatio-opetushoitajana Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Olli Suomalainen ja Jarno Kettunen ovat ryhmäopettajina toimineita lääketieteen lisensiaatteja samasta tiedekunnasta.

LÄHTEET

Guskey, T. R. (2002). Professional development and teacher change. Teacher and Teaching: theory and practice, 8 (3/4), 381–391.

Hansén, S-E. & Forsman, L. (2009). Design and dilemmas – Experiences from Finnish teacher education. DIDACTA VARIA, 14 (1), 3–23.

Harden, R. M. & Laidlaw, J. M. (2012). Organizing the learning programme. Using an integrated and interprofessional approach. Teoksessa R. M. Harden ja J. M. Laidlaw (toim.), Essential skills for a medical teacher. An introduction to teaching and learning in medicine (s. 91–97). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Kössi, J. (2007). Akuutti vatsa. Duodecim, 123, 575–580.

Leppäniemi, A. (2006). Akuutti vatsakipu. Suomen Lääkärilehti, 48, 5051–5055.

Lindblom-Ylänne, S. Nieminen, J. Iivanainen, A. & Nevgi, A. (2009). Ongelmalähtöinen oppiminen ja case-menetelmä. Teoksessa S. Lindblom-Ylänne ja A. Nevgi (toim.), Yliopisto-opettajan käsikirja (s. 262–279). Helsinki: WSOYPro.

Taylor, D. & Miflin, B. (2008). Problem-based learning: Where are we now? Medical Teacher, 30, 742–763.

van der Vleuten, C. P. M., Schwirth, L. W. T, Scheele, F., Driessen, E. W., Hodges, B. & Currie, E. (2010). The assessment of professional competence: Building blocks for theory development. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 24, 703–719

(PDF)