Suuntana osaamisperusteinen erikoislääkärikoulutusohjelma
Arja Helin-Salmivaara, Kaisu Pitkälä, Maija Hartikainen, Anni Peura, Martina Torppa, Kaija Hannula & Johan Eriksson
Helsingin yliopiston yleislääketieteen erikoislääkärikoulutusohjelmassa on noin 400 erikoistuvaa ja erityisvastuualueen terveyskeskuksissa noin 90 erikoislääkärikouluttajaa. Tässä raportissa kuvataan vuonna 2011 aloitettua koulutusohjelman ryhdistämistä kohti osaamiseen perustuvaa ohjelmaa, jotta tulevien yleislääketieteen erikoislääkärien osaaminen vastaisi aikaisempaa paremmin potilaiden ja terveydenhuoltojärjestelmän tarpeita.
Johdanto
Muista länsimaista poiketen Suomessa erikoistuvat lääkärit ovat terveydenhuollon toiminnan kannalta välttämätöntä työvoimaa. Erikoislääkärikoulutuksessa osaamisen luotetaan kehittyvän opinto-ohjelmassa määritellyn kirjallisuuden lukemisella, toimipaikan ulkopuoliseen koulutukseen osallistumalla sekä tekemällä työtä ennalta määritellyn palvelun ajan. Osaamista arvioidaan lopuksi kirjallisella tentillä. Toisaalla lääkärien osaaminen ja sen kehittäminen osana potilasturvallisuuden varmistamista on ollut pontimena erilaisille osaamisen viitekehyksille (CanMEDS 2005 Framework, 2005; General Medical Council, 2009; Educational definition of general practice/family medicine, 2011). Tämän uuden paradigman myötä erikoislääkärikoulutusohjelmia eri puolilla maailmaa on viime vuosina kehitetty palveluaikaan ja suorituksiin perustuvista osaamiseen perustuviksi (competency based) (Accreditation council for graduate medical education; Scheele ym., 2008; Confederation of Postgraduate Medical Education Councils). Osaamisperusteisen koulutusohjelman lähtökohta on toiminta, osaaminen arjen tilanteissa ennalta määriteltyjen tietojen hankinnan sijasta. Opiskelu lähtee oppijan tarpeista, ja kehittymistä tuetaan autenttisissa tilanteissa tehdyllä säännöllisellä formatiivisella arvioinnilla (Carraccio, Wolfsthal, Englander, Ferentz & Martin, 2002). Osaamisperusteisessa koulutusohjelmassa työssä oppiminen sekä sitä tukeva ohjaus, arviointi ja palaute on siis keskeistä (Iobst ym., 2010).
Yleislääketiede on laaja-alainen erikoisala, jonka haasteena on käytännön koulutusjaksojen hajaantuminen kymmeniin toimipaikkoihin jo pelkästään yhden yliopiston vastuualueella. Valtakunnallisessa yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen arviointihankkeessa 2010−2011 havaittiinkin suurta vaihtelua terveyskeskusjaksojen ohjauksen ja toimipaikkakoulutuksen järjestelyissä (Heikkilä, 2012). Hankkeen aikana tehdyssä kyselyssä erikoistuvat lääkärit toivoivat koulutusohjelmalta tavoitteellisuutta, rakennetta, henkilökohtaista ohjausta ja palautetta.
Vuodesta 2010 alkaen olemme kehittäneet koulutusohjelman sisältöjä ja rakenteita voimassa olevien säädösten ja määräysten puitteissa. Ryhdyimme aktiivisesti seuraamaan laatukriteerien täyttymistä koulutuspaikoissa (noin 60 terveysasemaa 25 kunnan tai kuntayhtymän alueella). Määritimme uudelleen erikoislääkärikouluttajan kriteerit ja ryhdyimme vastaavasti tarjoamaan kouluttajille aikaisempaa systemaattisempaa pedagogista valmennusta ja käytännön tukea. Lisäksi uudistimme yliopiston tuottaman teoreettisen kurssimuotoisen koulutuksen. Valtakunnallisesti yhtenevät yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen tavoitteet oli laadittu oppialan alkutaipaleella 1980-luvun alussa. Ne päivitettiin vuonna 2012 vastaamaan nykyistä ja tulevaa osaamistarvetta. Uusien tavoitteiden määrittämisen jälkeen julkaisimme Moodle-oppimisalustalla ohjausta ja opiskelua ryhdittävän, osaamisalueiden pohjalta rakennetun Yleportfolion vuonna 2013. Tässä kirjoituksessa kuvaamme tarkemmin Helsingin yliopiston yleislääketieteen erikoislääkärikoulutusohjelman ryhdistämistä ja suuntaamista samalla kohti osaamisperusteisuutta.
Koulutussopimus
Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto ja HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö ovat tehneet lähes jokaisen alueen kunnan kanssa koulutussopimuksen, joka koskee yleislääketieteen erityiskoulutusvaihetta, eri erikoisalojen runkokoulutusvaiheisiin sisältyvää yhdeksän kuukauden kestoista terveyskeskusjaksoa ja yleislääketieteen erikoislääkärikoulutusta. Sopimuksen mukaan osa kuntien saamasta koulutuksen erityisvaltionosuudesta kanavoidaan HUS:n perusterveydenhuollon yksikölle, mikä on mahdollistanut tässä raportissa kuvatun kehittämistyön.
Koulutuspaikkoja ja kouluttajia koskevat kriteerit
Yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen ns. eriytyvän vaiheen koulutuspaikan (käytännössä terveyskeskus) edellytetään tarjoavan erikoistuvalle lääkärille monipuolisen työnkuvan, toimipaikkakoulutusta vähintään sata tuntia vuodessa, pääsääntöisesti henkilökohtaista ohjausta neljä tuntia kuukaudessa sekä mahdollisuuden osallistua toimipaikan ulkopuoliseen koulutukseen yhtenä päivänä kuukaudessa. Lukuvuonna 2011 – 2012 vierailimme 32 terveysasemalla ja kartoitimme kaikkien koulutuspaikkojen toiminnallista tilannetta kyselyllä (Hartikainen, Eriksson, Pitkälä & Helin-Salmivaara, 2013). Tarkoituksemme on toistaa vierailuhanke seuraavan kerran lukuvuonna 2016−2017. Seuraamme myös systemaattisesti yleislääketieteen erityiskoulutusvaiheen jatko-opiskelijoiden antamia arvioita toimipaikoista oppimisympäristöinä. Tarpeen niin vaatiessa keskustelemme toimipaikan vastuuhenkilöiden ja kouluttajien kanssa sopimuksen edellyttämästä tasosta.
Vuoden 2015 alusta alkaen edellytämme, että erikoislääkärikouluttajalla tulee olla riittävä pedagoginen osaaminen kliinisen kokemuksen ja erikoislääkäritutkinnon lisäksi. Tällä haluamme varmistaa sitä, että koulutussopimuksen mukainen ohjaus on tavoitteellista siten, että jatko-opiskelija yhdessä nimetyn kouluttajansa kanssa konkretisoi yleisen tason tavoitteet henkilökohtaisiksi kehittymistavoitteiksi, joiden saavuttamista seurataan. Henkilökohtainen ohjaussuhde on osaamisen kehittymisen arvioinnin ja kehittävän palautteen välttämätön edellytys.
Valmennukset
Kouluttajavalmennuksemme rakenne muistuttaa Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan järjestämää yliopistopedagogiikan kurssia, joka on muokattu perusterveydenhuollon kouluttajalääkärien ja erikoistuvien tarpeita vastaavaksi. Valmennuksemme on yhden lukuvuoden ajalle jaksotettu prosessi, joka koostuu neljästä kaksipäiväisestä lähiopetusjaksosta, joissa keskitytään aikuisen oppimisen teoriaan ja käytäntöön, koulutustilanteiden suunnitteluun, vuorovaikutukseen ja ryhmäilmiöihin ohjaustilanteissa sekä arviointiin ja palautteeseen (Kuvio 1).
Kuvio 1. Erikoislääkärikouluttajan valmennusohjelman rakenne
Lisäksi valmennukseemme on sisältynyt käytäntöä tukevia ennakko- ja välitehtäviä, reflektoivaa kirjoittamista sekä 1−2 kurssikirjaa. Valmennus, jossa opiskellaan yhteistoiminnallisesti, tavoitteellisesti, ottaen vastuuta omasta oppimisesta ja jossa harjoitellaan käytännössä ohjaajataitoja sekä seurataan omaa kehittymistä auttaa ohjaajia näkemään näiden asioiden merkityksen myös omassa ohjaustyössään. Kun kokenut lääkäri asettuu itse oppijan rooliin, hän saa sitä kautta erilaisen näkökulman ohjattaviin, joiden ammatillista kehittymistä hänen on tarkoitus tukea.
Lukuvuonna 2013−2014 tuotimme valmennuksen myös yksipäiväisin lähiopetusjaksoin. Kevääseen 2014 mennessä 75 alueemme terveyskeskuksissa toimivaa lääkäriä on käynyt valmennuksen. Lisäksi näistä erillisinä on järjestetty useita päivän kestoisia Orientoituminen ohjaukseen -kursseja vuodessa, ja näissä on ollut yhteensä noin 140 osallistujaa. Huolehdimme kouluttajiemme taitojen kehittymisestä ja ylläpitämisestä myös kerran vuodessa järjestettävän koulutuspäivän ja toisaalta kaksipäiväisen syventävän valmennuksen keinoin.
Alueellisten koulutusylilääkärien verkosto
Koulutussopimusten lisäksi alueellamme toimii kahdeksan alueellista koulutusylilääkäriä, joiden tehtävien rahoitukseen HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö osallistuu. Koulutusylilääkäriverkoston perimmäinen tavoite on varmistaa koulutussopimuksessa määritellyn toimipaikoilla annettavan ohjauksen laatua ja tukea kouluttajina toimivia lääkäreitä; he koordinoivat ohjausta. Lisäksi he järjestävät omilla alueillaan erikoistuville ryhmämuotoista koulutusta ja ohjausta. Koulutusylilääkärit ovat myös keskeinen linkki yliopiston ja paikallisten kouluttajien välillä.
Linjakkaat teemaseminaarit
Yliopiston tuottama teoreettinen kurssimuotoinen koulutus uudistettiin kehittämishankkeen aikana vastaamaan ajanmukaisia osaamistarpeita ja koulutusohjelman tavoitteita. Vuodesta 2011 alkaen olemme tuottaneet kahdeksan yksipäiväisen seminaarin sarjaa (Taulukko 1.) rytmitettynä kahdelle vuodelle. Olemme rajanneet seminaareja noin 20 osallistujaan keskustelumahdollisuuden ja verkottumisen vuoksi. Lisääntyneen kysynnän vuoksi olemme järjestäneet jokaisen seminaarin kahdesti syksystä 2012 alkaen.
Taulukko 1. Helsingin yliopiston järjestämä teoreettinen kurssimuotoinen koulutus yleislääketieteeseen erikoistuville lääkäreille
Aikaisemmin erikoistuva oli tavannut koulutusohjelman vastuuhenkilönä toimivan professorin henkilökohtaisesti ilmoittauduttuaan koulutusohjemaan. Erikoistuvien määrän lisääntymisen myötä muutimme käytäntöä ja syksyllä 2011 aloitimme erikoistuvien aloitusseminaarit, joita on järjestetty 2−3 kertaa lukukaudessa. Henkilökohtainen erikoistumissuunnitelma on laadittu aloitusseminaarin jatkokurssina järjestetyllä moderoidulla verkkokurssilla.
Osaamisalueisiin perustuva Yleportfolio
Osaamistavoitteiden tulisi määrittää erikoistuvan lääkärin ammatillisen kehittymisen suunta ja taso ja siksi tavoitteiden tulisi näkyä opinto-ohjelman lisäksi myös arjessa, jolloin osaamistavoitteisiin voidaan tukeutua ohjaustilanteissa, osaamisen arvioinnissa ja palautetta annettaessa. Näitä tarkoituksia varten julkaisimme kouluttajien ja jatko-opiskelijoiden yhteiseen käyttöön tarkoitetun työvälineen, Yleportfolion, Helsingin yliopiston Moodle-oppimisalustalla.
Yleportfolion sisältö on hierarkkinen. Tavoitteet on ryhmitelty seitsemälle osaamisalueelle siten, että yksi osaamisalue sisältää 3−6 osaamistavoitetta (Kuvio 2.). Kullekin tavoitteelle esitetään osaamiskriteereitä sekä vinkkejä opiskelu-, ohjaus- ja arviointikeinoiksi. Näitä ideoitiin yhteistyössä alueemme kouluttajien kanssa vuosina 2009−2012 järjestetyissä työpajoissa. Yleportfoliossa on tila omille tallenteille kuten osallistumistodistuksille, palautteille, mieleen jääneiden potilastapausten pohdinnoille ja muille henkilökohtaisille dokumenteille. Kunkin osaamisalueen kohdalle on varattu keskustelualue, jota voivat käyttää vain erikoistuva tai määritelty ryhmä erikoistuvia ja nimetty kouluttaja. Keskustelualuetta voidaan käyttää henkilökohtaisten tapaamisen väliseen asioiden työstämiseen, ennakko- ja jälkitehtäviin sekä pohtivaan kirjoittamiseen. Jatko-opiskelijoilla on statuksensa perusteella tunnukset ja kouluttajamme pääsevät Yleportfolioon kevyttunnuksilla.
Kuvio 2. Helsingin yliopiston järjestämä teoreettinen kurssimuotoinen koulutus yleislääketieteeseen erikoistuville lääkäreille
Sisältöä rakennettaessa lähtökohtanamme on ollut, että Yleportfoliota voi käyttää ohjaus- ja opiskeluideoiden ja työvälineiden varastona tai sen avulla voidaan suunnitella säännöllisten henkilökohtaisten tai ryhmäohjausten sisällöt. Mutta vasta käyttö sen nimeä vastaavalla tavalla portfoliona, reflektoivaan kirjoittamiseen, antanee käyttäjilleen eniten. Yleportfolion hyödyntäminen on vasta alkanut. Ensimmäisen vuoden aikana Yleportfoliossa on ollut keskimäärin 420 käyntiä kuukaudessa, ja 10–15 kouluttajaa käyttää sitä säännöllisesti.
Pohdintaa
Olemme panostaneet suhteellisen paljon henkilökohtaisina ohjaajina toimivien kouluttajien verkostoon sekä kouluttajien taitojen kehittämiseen ja ylläpitämiseen, koska työssä oppimisessa tarvitaan osaamisen säännöllistä arviointia ja palautetta (Holmboe, Sherbino, Long, Swing & Frank, 2010). Valmennettuja kouluttajia toimi keväällä 2014 noin 90 prosentissa alueemme toimipaikoista, joissa voi suorittaa erikoistumispalvelua. Koulutusylilääkärien verkosto on osoittautunut toimivaksi ja tarpeelliseksi yliopiston ja koulutuspaikkojen väliseksi linkiksi. Vaikka toimimme perinteisen koulutusohjelman rakenteissa ja säädösten ohjaamina, sisällöllisesti olemme ottaneet ensimmäiset tietoiset askeleemme kohti nykyaikaisen paradigman mukaista, osaamiseen perustuvaa koulutusohjelmaa.
Arja Helin-Salmivaara toimii koulutusylilääkärinä, Kaisu Pitkälä professorina ja ylilääkärinä, Maija Hartikainen koulutussuunnittelijana, Anni Peura ma. koulutusylilääkärinä, Martina Torppa erikoislääkärinä ja Johan Eriksson professorina ja ylilääkärinä HUS:n Perusterveydenhuollon yksikössä. Kaija Hannula toimii koulutusylilääkärinä Kirkkonummen terveyskeskuksessa.
LÄHTEET
Accreditation council for graduate medical education (2013). CGME program requirements for graduate medical education in internal medicine. Luettu 25.4.2014, https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PFAssets/2013-PR-FAQ-PIF/140_internal_medicine_07012013.pdf
Confederation of Postgraduate Medical Education Councils (2012). Australian curriculum framework for junior doctors. Luettu 24.4.2014, http://curriculum.cpmec.org.au/structure.cfm
CanMEDS 2005 Framework (2005). Luettu 24.4.2014, http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/canmeds/framework
Carraccio, C., Wolfsthal, S. D., Englander, R., Ferentz, K. & Martin, C. (2002). Shifting paradigms: From Flexner to competencies. Academic Medicine, 77 (5), 361–67.
Educational definition of general practice/family medicine – edition 2011 (2011). Luettu 24.4.2014, http://www.woncaeurope.org/content/european-definition-general-practice-family-medicine-edition-2011
General Medical Council (2009). Tomorrow’s doctors. Luettu 25.4.2014, http://www.gmc-uk.org/education/undergraduate/tomorrows_doctors_2009.asp
Hartikainen, M., Eriksson, J., Pitkälä, K. & Helin-Salmivaara, A. (2013). Koulutusterveyskeskukset Hyksin erityisvastuualueella. Huippupaikkoja, rimanalituksia ja kaikkea siltä väliltä. Yleislääkäri, 4, 28–32.
Heikkilä, T. (2012). Valtakunnallinen yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen arviointi 2010–2011. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja 78/2012. Luettu 25.4.2014, http://www.psshp.fi > Tilastot ja raportit > Sairaanhoitopiirin julkaisusarja.
Holmboe, E. S., Sherbino, J., Long, D. M., Swing, S. R. & Frank JR. (2010). The role of assessment in competency-based medical education. Medical Teacher, 32 (8), 676–82.
Iobst, W. F., Sherbino, J., ten Cate, O., Richardson, D. L., Dath, D., Swing, S. R., Harris, P., Mungroo, R., Holmboe, E. S.& Frank JR. (2010). Competency-based medical education in post-graduate medical education. Medical Teacher, 32 (8), 651–656.
Scheele, F., Teunissen, P., Van Luik, S., Heineman, E., Fluit, L., Mulder, H., Meininger, A., Wijnen-Meijer, M., Glas, G., Sluiter, H. & Hummel, T. (2008). Introducing competency-based postgraduate medical education in the Netherlands. Medical Teacher, 30 (3), 248–53.
Yliopistopedagogiikka 