Käänteinen luokkahuone teorian ja käytännön välisen sillan rakentajana akuutin hengitysvajauksen opetuksessa

Leila Niemi-Murola

Anestesiologian ja tehohoitolääketieteen perusopetukselle on Helsingin yliopiston opetusohjelmassa annettu 3,3 opintopistettä koko tutkinnon laajuuden ollessa 360 op. Peruskurssin aikana keskitytään peruselintoimintojen vajauksen tunnistamiseen ja hoidon aloitukseen vaadittavien taitojen harjoitteluun. Opetusmenetelminä ovat luennot ja elvytyksen ryhmäopetus, jossa opetusmenetelminä käytetään osatehtäväharjoitusta ja täysimittaista simulaatiota. Neljännen opiskeluvuoden keväällä opiskelijat suorittavat viikon mittaisen käytännön harjoittelun jollakin HYKS:n leikkausosastoista. Tänä aikana opiskelijoiden tulee suorittaa vähintään viisi intubaatiota, naamariventilaatiota ja laskimokanylointia sekä kuvata viiden potilaan perioperatiivinen hoito esilääkityksestä heräämöhoitoon.

Peruselintoimintojen hoitoon painottuvasta opetusohjelmasta huolimatta elvytystentistä saadun kokemuksen perustella hengitysvajauksen diagnostiikka ja hoito ovat opiskelijoille vieraita, vaikka hengitysvajaus on sairaalapotilailla yksi yleisimmistä elvytyksen syistä. Oppimistarvetta vastaamaan järjestettiin syksyllä 2010 ensimmäinen täysimittaisen simulaatioharjoittelun avulla järjestetty Akuutti hengitysvajaus -kurssi (1 op). Tämä 24 opiskelijalle mitoitettu kurssi koostui perinteiseen tapaan luennoista ja kahdesta kolmen tuntia kestävästä simulaatioharjoituksesta kuuden hengen ryhmissä.

Valinnaisella kurssilla korostui teorian ja käytännön välinen kuilu. Täysimittainen simulaatioharjoitus näytti aluksi ideaaliselta ratkaisulta, sillä sen avulla voidaan harjoitella erilaisia, opiskelijoiden osaamistasoon sovellettuja ongelmanratkaisutilanteita turvallisessa ympäristössä. Vaikka simulaatio on opetusmenetelmänä opiskelijoille tuttu, heillä oli vaikeuksia suoriutua oikeisiin potilastapauksiin pohjautuvista harjoituksista. Jälkipuinneissa he osasivat perustella teoreettiset ratkaisunsa eli he pystyivät soveltamaan teoriatietoa käytäntöön (backward-reaching transfer) (Bolander Laksov, 2008). Ongelma tuntui olevan  kliinisessä ongelmanratkaisutaidossa, oleellisten tietojen löytämisessä ja erotusdiagnostiikassa (Norman, 2009).

Aiempien tutkimusten mukaan flipped classroom eli käänteinen luokkahuone soveltuu hyvin käytännön taitojen opetukseen (Lage, 2000; Prober & Heath, 2012; Kurup & Hersey, 2013). Opiskelijat saavat tällöin valitsemanaan aikana tutustua perustietoja aktivoiviin virikkeisiin ja harjoituksiin, opettajat taas saavat tilaisuuden opettaa ääneen lukemisen sijaan (Prober & Heath, 2012).  Käänteinen luokkahuone ratkaisee myös usein kohdatun käytännön ongelman eli ajallisen etäisyyden virikkeen ja käytännön harjoituksen välillä. Virtuaaliset potilastapaukset (VPP) taas mahdollistavat kliinisen ongelmanratkaisutaidon harjoittelun, josta saa myös palautetta (Romanov, 2011). Tämän opetuskokeilun tarkoituksena oli selvittää flipped classroom -konseptin käyttökelpoisuutta akuuttilääketieteen opetuksessa.

Toteutus

Syksyllä 2013 kurssia uudistettiin karsimalla luentoja ja lisäämällä opiskelijoiden aktiivista toimintaa. Kurssi aloitettiin osatehtäväharjoituksella, jota ennen opiskelijat saivat valitsemallaan ajalla katsoa kaksi 15–20 minuutin mittaista verkkoluentoa (Kurup & Hersey, 2013). Luennoilla käsiteltiin hengitysvajauksen tunnistamista ja hengitysvajauksen hoitoa. Osatehtäväharjoituksessa opiskelijat saivat tehdä hengityskonesäädöt kolmella erilaisella, luennolla läpikäydyllä hengityskoneella. Harjoitus oli tarkoituksella laadittu sellaiseksi, että sen suorittaminen olisi vaikeaa ilman verkkoluentoa.

Jäljelle jääneet kaksi lähiopetusta muutettiin interaktiivisiksi potilastapausmeetingeiksi, joista toinen oli ennen simulaatioharjoituksia ja toinen kurssin päätteeksi. Simulaatiotapaukset oli lähetetty luennoitsijoille etukäteen tiedoksi, jotta he osaisivat ottaa niissä vaaditun tiedon huomioon luennoissaan. Myös virtuaaliset potilaat oli tehty pohjustamaan täysimittaisia simulaatioharjoituksia.

Uusiin oppimismenetelmiin liittyy aina tekninen jännityskomponentti. Vaikka verkkoluentojen näkyvyys oli etukäteen testattu tekijöiden tietokoneilla, näkyvyydestä kaikilla pöytäkoneilla ei ollut varmuutta. Yhteensopimattomuus iPadin kanssa oli kerrottu opiskelijoille etukäteen. Yhdessä kampuksen ATK-tukihenkilön kanssa myös virtuaaliset potilastapaukset oli saatu auki ja todettu toimiviksi. Tekijän osaaminen ei riittänyt rajatun pääsyoikeuden tekemiseen virtuaalisille potilastapauksille, vaan ne olivat yleisesti nähtävillä. Tästä syystä oli mahdotonta selvittää, olivatko kaikki kurssilaiset ne käyneet ratkomassa.

Tulokset

Palaute kerättiin e-lomakkeella ja määräpäivään mennessä sen oli lähettänyt 21/24 vastaajaa (87,5%), joista 15 oli viidennen ja 6 viimeisen vuosikurssin opiskelijoita. Kolmellatoista osallistujalla oli kokemusta kesätöistä ja kolme kävi lisäksi päivystämässä viikonloppuisin. Opiskelijat olivat tyytyväisiä kurssin yleisiin järjestelyihin. Viisiportaisella Likert-asteikolla (1=täysin eri mieltä, 5=täysin samaa mieltä) opiskelijat antoivat keskiarvon 4,81 (SD 0,512) vastaukseksi väittämään ”Opin kurssilla kehittymiseni kannalta oleellisia asioita” ja keskiarvon 4,62 (SD 0,590) väittämään ”Kurssi sopi opintojeni nykyiseen vaiheeseen”. Kurssin tavoitteita pidettiin myös selkeinä ja opetuksesta katsottiin muodostuneen selkeä kokonaisuus.

Opetusmenetelmät

Opetusmenetelmät saivat opiskelijoilta pääsääntöisesti positiivista palautetta (Taulukko 1).

Taulukko 1. Opiskelijoiden arviot opetusmenetelmistä Likert-asteikolla: 1 = täysin eri mieltä, 3 = ei samaa eikä eri mieltä, 5 = täysin samaa mieltä väittämän kanssa

Verkkoluento oli koettu hyödylliseksi, mutta muita uusia oppimismenetelmiä koskeva palaute oli ristiriitaista – osa palautteen antajista ei vastannut kysymyksiin. Osatehtäväharjoitukseen  ja luennoille osallistuivat kaikki, mutta virtuaalisten potilastapausten ratkomista ei pystytty selvittämään. Opetusmenetelmiä koskevissa vapaissa kommenteissa todettiin:

vpp johdonmukaisemmaksi

Voisi selkeyttää simulaatiossa vaadittavia taitoja etukäteen, esim. itsellä oli lääkeannokset aika epäselviä, kum en kliinisessä työssä vielä ole ollut. Toisaalta hyvä huomata missä taidoissa on vielä aukkoja. Verkkoluennoissa olisi hyvä jos saisi klikkailtua slidet itse esiin, esim navigointipalkki sivulla, palasin muutaman kerran tarkistamaan asioita ja aikaa meni oikean sliden etsimiseen.

Vpp yleisesti on epäintuitiivinen. Sopivien anamnestisten kysymysten löytäminen selaamalla vie aikaa, potilaan tutkiminen todella epäluontevaa, labratilaisvalikko teknisesti huonosti toimiva. Ehdottomasti kannatan virtuaalisia potilaita, mutta vpp:iden tekeminen yleensä vain suututtaa koska teknisiä ongelmia on niin paljon. Olisi myös hyvä jos hoidon saisi mukaan!

Verkkoluennolla voisi olla myös videokuvattuna eri laitteita ja niiden tyypillisiä käyttötoimintoja tyypillisissä tilanteissa. VPP-potilaita lisää ja niiden hoidosta, jos vaan jaksatte tehdä. Simulaatioharjoitukset olivat loistavia. Niitäkin mahdollisuuksien mukaan lisää.

Oppimisen edistäminen

Palautteen perusteella opiskelijat olivat saavuttaneet kurssille asetetut oppimistavoitteet hyvin. Invasiivisen hengitystuen aloittaminen oli epävarminta. Heikoimmaksi arvioitiin potilaan sedatoinnin osaaminen hengitystielaitteen asettamista varten, joka sai keskiarvon 3,00 (SD 1,00) 5-portaisella Likert-asteikolla (Likert-asteikolla 1=täysin eri mieltä, 3=ei samaa eikä eri mieltä, 5=täysin samaa mieltä) (Taulukko 2).

Taulukko 2. Opiskelijoiden arviot oppimistavoitteiden saavuttamisesta Likert-asteikolla: 1 = täysin eri mieltä, 3 = ei samaa eikä eri mieltä, 5 = täysin samaa mieltä väittämän kanssa

Vapaissa kommenteissa toivottiin:

Haastavampia keisejä, joissa tilanteen akutisoitumisen mahdollisuus

Todella hyvä kokonaisuus. Sai harjoitella eri olosuhteissa ja potilastapaukset olivat laidasta laitaan. Hyvä myös kokea ryhmätyötä erilaisten ihmisten kanssa, taidot kehittyvät, ja oppii omia heikkouksia ja vahvuuksia. Jatkossa olisi hyvä kierrättää vuoroa, ettei aina tule sama ryhmä, tai aina kaveri parina, nyt oli sattumalta niin ja huomasin oppivani paljon enemmän.

Kurssi oli todella hyvä. CPAPista voisi vielä opettaa lisää kun se on niin keskeinen hoito. BiPAP on myös hieman vielä hämärässä, siitäkin voisi kertoa lisää ihan toiminnasta, indikaatioista, riskeistä ja vasta-aiheista. Kiitos kurssista!

Seitsenportaisella Likert-asteikolla (1=täysin eri mieltä, 7 =täysin samaa mieltä) opiskelijat antoivat oppimistavoitteidensa saavuttamiselle arvosanan 6 (SD 0,76) (Taulukko 2). Väittämä ”voisin suositella kurssia muillekin” sai keskiarvon 6,67 (SD 0,48). Mitä vähemmän työkokemusta opiskelijoilla oli, sitä tyytyväisempiä he olivat kurssiin (Pearson correlation p<0.01).

Yhteenveto

Uudet sähköiset oppimismenetelmät soveltuvat hyvin tukemaan täysimittaisia simulaatioharjoituksia. Vaikka aiemmilla kursseilla kirjallinen materiaali on jaettu jokaiselle ja läsnäolosta on kerätty merkinnät, opiskelijoiden osaaminen on simulaatioharjoituksissa ollut hyvin vaihtelevaa. Tämän kurssin kokemuksen perusteella ongelma ei ole johtunut opiskelijoiden motivaation puutteesta vaan opetuksen suunnittelun linjattomuudesta.

Täysimittainen simulaatioharjoitus on haastava, sillä uuden ympäristön lisäksi opiskelijoiden on oletettu pystyvän siirtämään lukemansa ja kuulemansa teoriatiedon välittömästi käytäntöön. Aiempien tutkimusten mukaan opitun siirtymistä (transfer) voidaan helpottaa, jos ensimmäisessä oppimistilanteessa opiskelijoilla on mahdollisuus soveltaa tietoa erilaisiin, tavallisesta elämästä tuttuihin ongelmiin (Norman, 2009). Opiskelijoiden on usein vaikea soveltaa oppimaansa tietoa toisessa yhteydessä tapahtuvassa ongelmanratkaisutilanteessa (Norman, 2009; Kannan & Kurup, 2012). Sulautuva opetus soveltuu hyvin anestesiologian opetukseen, sillä se tarjoaa työkaluja kliinisen työn eri vaiheiden linjakkaaseen opetukseen (Kannan & Kurup, 2012). Opiskelijoilla on hyvä perustieteiden teoriapohja, mutta kliinisen ajattelun oppiminen edellyttää mallin tunnistusta ja selkeistä tapauksista monimuuttujaisiin etenevää harjoittelua (Norman, 2009).

Seuraavalla kerralla kurssi toteutetaan samassa muodossa kuin tälläkin kertaa, mutta virtuaalisten potilastapausten toteutusta täytyy vielä hioa. Toinen palautteessa esiin tullut ongelma oli osallistujien heterogeenisuus. Vähän käytännön kokemusta omaavat hyötyivät kokeneiden kollegojen läsnäolosta, mutta näille kurssilla ei juuri ollut tarjottavaa. Osa opiskelijoista olisi selvästi arvostanut kliinisesti vaikeampia tapauksia, joissa potilas olisi ollut pakko intuboida ja opiskelija olisi joutunut tekemään hengityskoneen säädöt. Valinnaisten kurssien ryhmäjako on aina hankalaa eikä osallistujien jako ryhmiin kliinisen kokemuksen perusteella onnistu. Ratkaisu on entistä opiskelijakeskeisempi lähestyminen simulaatioharjoituksissa, oppimistavoitteiden kysyminen ja potilastapausten muokkaaminen niiden mukaan. Tämän kokemuksen perusteella flipped classroom täytti sille asetetut odotukset akuuttilääketieteen käytännön taitojen harjoituksessa.

Leila Niemi-Murola toimii kliinisenä opettajana Helsingin yliopistollisen keskussairaalan anestesiologian ja tehohoidon klinikassa.

LÄHTEET

Bolander Laksov, K., Lonka, K. & Josephson, A. (2008). How do medical teachers address the problem of transfer? Advances in Health Sciences Education, 13, 345–360.

Kannan, J. & Kurup, V. (2012). Blended learning in anesthesia education: Current state and future model. Current Opinion in  Anesthesiology, 25, 692–98.

Kurup, V. & Hersey, D. (2013). The changing landscape of anesthesia education: Is Flipped Classroom the answer? Current Opinion in  Anesthesiology, 26, 726–731

Lage, M. J., Platt, G. J. & Treglia, M.  (2000). Inverting the classroom: A gateway to creating an inclusive learning environment. Journal of Economic Education, 31, 30–43.

Määttä, A., Penttinen, K., Pirinen, J., Heinonen, K., Peltonen, R., Romanov, K. & Pyörälä, E. (2011). Learning clinical skills through the virtual patient pool. AMEE, abstraktikirja (s. 153). Luettu 1.12.2014, http://www.amee.org/getattachment/Conferences/AMEE-Past-Conferences/AMEE-Conference-2011/AMEE-2011-ABSTRACT-BOOK-(2).pdf)

Norman, G. (2009). Teaching basic science to optimize transfer. Medical Teacher, 31, 807–811.

Prober, C. G. & Heath, C. (2012). Lecture halls without lectures – A proposal for medical education. New England Journal of Medicine, 366, 1657–59.

PDF